主动脉瘤（Aortic Aneurysm）是主动脉局部区域的病灶扩张和结构变性，可出现在主动脉树的任何部位。由于动脉瘤壁分层，主动脉破裂，大量血液从血管流出，从而可能导致致命的后果。主动脉瘤的治疗窗极为有限，且以姑息治疗为主。因此，扩大可用的治疗窗对于改善高危患者的治疗至关重要，而更好地了解主动脉瘤形成和主动脉夹层的机制，也可以为控制病情和预防致命后果提供新的机遇。
主动脉瘤的形成作为一种独立的疾病分类，应同时考虑外部病因和内部病因。前者与血管壁的改变本身无关，但与稳态和身体生理的改变有关，例如血压和总的全身血管阻力（SVR）、循环血容量和心脏功能（变力性和变时性成分）。后者与主动脉壁对外部病因的顺应性以及由此造成的损害程度有关。主动脉瘤和主动脉夹层的内外病因相互作用，决定了其病理发展的整体时间框架。主动脉夹层可能发生在任何年龄，在年轻人中，似乎是结缔组织特征的结果；在老年人中，主动脉瘤更常见的原因是动脉高血压或闭塞性动脉粥样硬化。而感染性心内膜炎也是导致主动脉瘤的原因之一。
从临床的角度来看，对高危患者进行有计划的管理是很重要的。基于对主动脉瘤内外病因的影响，时间（疾病阶段）是指导治疗和预防的关键因素。因此，综合考虑内外病因是有利的（见图1）。
图1. 内外病因对“治疗窗宽度”的影响
血压对主动脉壁重塑的影响
当主动脉壁逐渐减弱导致主动脉的大小增加至少1.5倍时，就会发展为主动脉瘤。主动脉是最大的动脉血管，可分为外膜、中膜和内膜三层，各层由内皮细胞（EC）、平滑肌细胞（SMC）、成纤维细胞（FB）和细胞外基质（EM）蛋白组成。弹性纤维和胶原纤维蛋白占大动脉干重的50％，是主动脉壁EM的主要成分，几乎完全决定了主动脉的机械性能。弹性纤维提供了延伸性，而胶原纤维（主要是I型和III型胶原）负责主动脉壁的抗拉强度，以承受心脏泵血的高压。I型和III型的弹性纤维和胶原纤维被认为是主动脉瘤形成的“触发因素”。
因此，主动脉瘤进展的中间结果是主动脉壁重塑（无夹层）。血压升高被视为主动脉瘤形成的“触发因素”之一。
炎症对主动脉壁重塑的影响
组织损伤后，可激活损伤相关分子模式（DAMP）的识别受体，立即诱发局部炎症。中性粒细胞通过促进单核细胞和巨噬细胞的募集，在炎症消退中起到吞噬死亡细胞和细胞碎片的作用。细胞外胶原基质形成免疫细胞的微环境，并指导进一步的事件进程，从而决定了主动脉壁的后续重塑。主动脉瘤内部的环境也会因重塑而改变。
主动脉中层细胞的线粒体DNA（mtDNA）突变积累可形成主动脉结构成分受损的基础，导致动脉瘤破裂。
讨论
从内外病因相结合的角度来探讨主动脉瘤与主动脉夹层的发病机制，可以帮助指导患者的治疗选择。血压及其决定因素（心率，全身血管阻力）是外部病因。在发生主动脉夹层时，血压对血管的持续影响为内部病因。内外病因的相互作用导致血管壁发生炎症。主动脉壁的炎症可导致组织破坏或血管重塑，甚至夹层。这些过程最终决定了治疗窗的宽度。血管壁重构和硬化过程的发展，可以抑制主动脉夹层的发生。
参考文献
Anton Postnov, Andrey Suslov, et al. Thoracic Aortic Aneurysm: Blood Pressure and Inflammation as Key Factors in the Development of Aneurism Dissection. Curr Pharm Des. 2021 Feb 10.
关于主动脉的更多介绍，详见：
