微小残留病（measurable residual disease，MRD）是指在白血病患者完全缓解后，体内残存少量白血病细胞的状态。MRD监测对于临床评估疾病状态、判断疗效、预测复发、早期干预具有重要意义。然而，每个患者白血病细胞的特异标志不同，如何确定白血病细胞特有的标志最为关键。本文重点介绍急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）和急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）的MRD监测靶标。
01 急性髓系白血病 免疫标志物靶标 多参数流式细胞术（multiparameter flow cytometry，MFC）通常基于“白血病相关免疫表型（LAIPS）进行免疫标志物MRD监测。LAIPS指在正常骨髓没有或很少见的一组抗原表达。75%-85%的AML患者可使用MFC监测MRD。 AML有不同亚型，每种亚型特有的LAIPS不同。例如APL中，CD34和HLA-DR阴性或低表达，CD117阳性或部分阳性，CD33强表达，CD13异质表达，CD15、CD65通常阴性，MPO阳性，CD9阳性，CD11b、CD11c、CD14、CD16不表达，这些特异的免疫标志物可作为APL患者的MRD监测靶标，以判断药物疗效，预测复发。 基因融合靶标 AML中存在较多的融合基因，其中AML1-ETO、CBFB-MYH11和PML-RARA特异性的融合基因是最理想的MRD监测标志。 PML-RARA监测可尽早发现分子学复发并及时治疗，防止血液学复发。APL复发患者的PML-RARA基因上升速度约为1 log/月。对APL患者每隔3个月进行PML-RARA检测，如果有复发迹象及时给予砷剂治疗（AML-15方案），与未常规进行MRD监测的AML-12方案相比，复发率显著降低（12% vs 5%，图1）。 AML1-ETO和CBFB-MYH11监测也可以提示复发。以ABL1基因拷贝数作为内参照，AML1-ETO融合基因低于10-12个拷贝预示患者可达长期缓解。在血液学复发前，多种分子标志可观察到逐渐升高的趋势，CBFB-MYH11阳性克隆的倍增时间为36天，显著高于AML-ETO（14天）和PML-RARA（12天）。 基因突变靶标 约28%-35%的AML患者存在NPM1基因突变，多为A型、B型和D型突变。NPM1基因突变是AML患者常见基因突变中最重要的MRD标志，敏感性可达10-5，疾病进展中也较稳定，提示其为白血病发生的早期事件。在一项多中心协作研究中，AML患者诱导化疗后，NPM1突变阴性患者2年的累计复发率显著低于NPM1突变阳性组（6.4% vs 53%，图2）。 图2 NPM1突变监测预测AML复发风险 基因表达靶标 约75%的AML患者可检测到WT1基因的高水平表达。WT1可作为泛白血病标志，用于缺乏遗传学标志患者的MRD监测。标准DA（7+3）诱导化疗后WT1基因表达水平下降< 2 log的AML患者复发率显著升高（75% vs 40%，图3）。 图3 WT1表达监测预测AML复发风险 02 急性淋巴细胞白血病 ALL患者的MRD监测靶标通常是免疫标志物、基因融合和和基因重排。ALL患者常见的免疫表型有CD19、CD22、CD79a、CD10、CD3、CD2、CD7等。ALL常见的融合基因靶标有BCR-ABL、ETV6-RUNX1和TCF3-PBX1。 基因重排靶标 淋巴细胞的基本特征之一是B细胞中Ig基因和T细胞中的TCR基因的重排。基因重排指的是不同的淋巴细胞的Ig或者TCR片段在细胞分化过程中发生的重新排列组合。正常B/T淋巴细胞未受任何刺激情况下，其基因重排是随机的，细胞表现为多家族和多克隆性，具有发挥各种细胞免疫作用的潜能（多样化）。而ALL患者的淋巴细胞在某一个或几个特定的TCR或Ig基因性重排的细胞中发生转化，导致TCR/Ig基因单克隆性表达，使淋巴细胞呈现为克隆性增殖（单一化），因此IG/TCR重排常作为ALL患者MRD监测靶标。 一项研究收集56名ALL患者的骨髓样本进行IG/TCR重排的MRD监测。相对于MRD阴性患者，移植前MRD阳性患者的复发率显著增高（53% vs 0%，图4A），生存率显著降低（48% vs 96%，图4B）。 总结 MRD监测靶标有免疫标志物、基因突变、基因表达、基因融合和基因重排等。不同疾病的靶标各异，AML中常以NPM1突变，WT1表达，PML-RARA融合等作为MRD的监测靶标，ALL中常以IG/TCR重排作为MRD的监测靶标。在初诊时找到患者白血病细胞特有的标志，后续进行追踪观察，有利于预测疾病的复发风险，及时进行干预，提高患者的总生存率。 参考文献 1. Grimwade D, Jovanovic J V, Hills R K, et al. Prospective minimal residual disease monitoring to predict relapse of acute promyelocytic leukemia and to direct pre-emptive arsenic trioxide therapy[J]. Journal of Clinical Oncology, 2009, 27(22): 3650-3658. 2. Döhner H, Estey E H, Amadori S, et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet[J]. Blood, 2010, 115(3): 453-474. 3. Krönke J, Schlenk R F, Jensen K O, et al. Monitoring of minimal residual disease in NPM1-mutated acute myeloid leukemia: a study from the German-Austrian acute myeloid leukemia study group[J]. Journal of Clinical Oncology, 2011, 29(19): 2709-2716. 4. Cilloni D, Renneville A, Hermitte F, et al. Real-time quantitative polymerase chain reaction detection of minimal residual disease by standardized WT1 assay to enhance risk stratification in acute myeloid leukemia: a European LeukemiaNet study[J]. Journal of Clinical Oncology, 2009, 27(31): 5195-5201. 5. Pulsipher M A, Carlson C, Langholz B, et al. IgH-V (D) J NGS-MRD measurement pre-and early post-allotransplant defines very low-and very high-risk ALL patients[J]. Blood, 2015, 125(22): 3501-3508.
