摘要
Lynch综合征（Lynch syndrome，LS）是最常见的遗传性结直肠癌综合征，约占所有结直肠癌（CRC）病例的3%。Lynch综合征是一种常染色体显性遗传疾病，由DNA错配修复（MMR）基因的胚系致病变异引起，MMR基因主要包括MLH1、MSH2（EPCAM）、MSH6和PMS2。携带MMR基因致病性突变的个体罹患CRC和子宫内膜癌的风险增加，也有罹患其他恶性肿瘤的风险。LS的主要特征包括发病年龄早、发生多种癌症的高风险、微卫星不稳定性以及肿瘤中MMR表达缺失。近期一项研究评估了MLH1、MSH2和MSH6致病突变携带者发生腺瘤、进展期腺瘤和CRC的风险，结果表明，不同胚系突变携带者的结直肠癌病变进展有差异，提示根据分子分型进行差异化筛查和监测的必要性。
● 研究背景和目的
Lynch综合征是MMR基因变异所致，与结直肠癌（CRC）的风险增加有关。Lynch综合征患者可能通过不同的途径发展为CRCs。一项芬兰的研究表明，通过结肠镜检联合息肉切除术能将CRC的发生率和死亡率降低50%。然而，尽管进行密集的结肠镜检查，仍有多达五分之一的LS患者会发展成结直肠癌。一项研究表明，在接受结肠镜监测的个体中发生CRC的风险高达46%，MLH1 和MSH2 携带者（43-46%）的风险远远高于MSH6携带者（15%）和PMS2 携带者（0%）。另一项来自德国、芬兰和荷兰的前瞻性研究评估了MLH1、MSH2 或MSH6 携带者发生CRC的风险，尽管进行了严密的监测，仍有4-18%的携带者在10年的随访期发生CRC，这与筛查间隔无关。有研究者认为，LS-CRCs可能来自粘膜下MMR缺陷的腺窝病灶，在侵袭前无法通过结肠镜检出，即使进行结肠镜检和息肉切除术仍会进展为CRC。
随后的研究表明，LS-CRCs存在异质性，可能由不同的起始事件通过不同的分子信号通路进展至CRC：有些LS-CRCs源自MMR-完全（没有缺陷）腺瘤，但大多数源自MMR-缺陷病变（或通过腺瘤期，或没有检测到前期病变）。因此，即使有严密的监测，CRC的发展仍然是LS临床管理中的一个重要问题，值得进一步研究以阐明其潜在机制。本研究的主要目的是评估Lynch综合征相关变异MLH1、MSH2 和MSH6 携带者发生腺瘤和CRC的风险，及其肿瘤组织APC 和CTNNB1 基因的突变频率，并探讨筛查方案的有效性。
● 研究方法
本研究纳入来自德国、荷兰和芬兰的2747名（1027名来自德国，806名来自荷兰，914名来自芬兰）与MLH1、MSH2 或MSH6 变异相关的Lynch综合征患者的临床数据（见表1），这些患者至少接受了2次结肠镜检查，随访时间中位数为7.8年，用于评估Lynch综合征相关MMR基因变异携带者发生腺瘤和CRC的风险。随后，对48例结直肠肿瘤患者（16例MLH1突变，29例MSH2 突变，3例MSH6 突变）的肿瘤组织样本进行了APC和CTNNB1 基因序列分析，用来评估Lynch综合征相关的MMR基因与APC 和CTNNB1体细胞突变之间的关系。
表1 Lynch综合征患者的临床特征
● 研究结果
1）MSH2 和MLH1 致病性变异携带者10年内发生进展性腺瘤的风险分别为17.8%和7.7%（P<0.001）； MLH1 或MSH2 致病变异携带者在10年内发生CRC的比例（11.3%和11.4%）高于MSH6 致病变异携带者（4.7%）（P=0.001，P=0.003）；
2）75%的MSH2 致病变异携带者检出APC 体细胞突变，在MLH1 致病变异携带者中只有11%（p=0.015）；50%的MLH1致病变异携带者检出CTNNB1体细胞突变，在MSH2 致病变异携带者的检出率为7%（p=0.002）；在3名携带MSH6 致病变异的肿瘤患者中均发现APC 体细胞突变，但未检出CTNNB1 体细胞突变。
1 （晚期）腺瘤和结直肠癌的风险
在2747名患者中，有1038名（38%）在结肠镜检查前已有CRC病史。在结肠镜检查中，肠腺瘤的患病率为10.2%，CRC的患病率为2.3%。MLH1、MSH2和MSH6 携带者的腺瘤和结直肠癌的发生风险分析如下：
1）在结肠镜监测10年后，MSH2携带者发生腺瘤的风险最高（44.2%，95%CI 40.0-48.4%），其次是MSH6携带者（38.4%，95%CI 30.8-45.9%），MLH1携带者的风险最低（32.2%，95%CI 29.2-35.2%）（见图1）；
图1 MLH1、MSH2和MSH6携带者发生腺瘤的累积风险
2）在结肠镜监测10年后，MLH1 和MSH6 携带者发生进展期腺瘤的风险相似（分别为7.7%，95%CI 6.0-9.4% 和9.4%, 95%CI 5.4-13.4%, p=0.543），但均显著低于MSH2 携带者（17.8%, 95%CI 14.6-21.0%）（见图2）；
图2 MLH1、MSH2 和MSH6 携带者发生进展期腺瘤的累积风险
3）MLH1 和MSH2 携带者10年后的CRC风险几乎相同（分别为11.3%, 95%CI 9.4-13.2% and 11.4%, 95%CI 8.9-14.0%, p=0.468），而MSH6 携带者的CRC风险显著低于前两组（4.7%, 95%CI 1.8-7.7%）（见图3）。多因素Cox回归分析对进行结肠镜检查的年龄和国家进行了校正，除腺瘤风险外，MLH1 和MSH6 携带者组间存在显著性差异，与未经校正的分析相比没有显著性差异（p-adjusted=0.265）。
图3 MLH1、MSH2 和MSH6 携带者发生CRC的累积风险
2 LS-CRC的分子特征
对16个MLH1携带者、29个MSH2携带者和3个MSH6携带者的CRCs肿瘤组织进行分子分析，体细胞突变的等位基因频率在21%到73%之间（见表2）。与MLH1相关的CRCs相比，MSH2相关的CRCs具有更高的APC体细胞突变频率，而在MLH1相关的CRCs中CTNNB1体细胞突变频率明显高于MSH2相关的CRCs。此外，MLH1携带者的CRC发生率与MSH2 携带者一样高，但MLH1携带者的晚期腺瘤发病率明显低于MSH2携带者；MLH1携带者发生晚期腺瘤的风险低于CRC风险，MSH2携带者发生晚期腺瘤的累积风险高于CRC风险。因此，如果假设MLH1和MSH2相关的晚期腺瘤向CRC的进展率相似，MLH1和MSH2携带者发展为CRC的分子途径是不同的。
表 2 在MLH1、MSH2 和MSH6 携带者中存在CTNNB1和APC 体细胞突变的情况
携带MSH2与MLH1 的CRCs中体细胞APC突变频率较高，与观察到的MSH2与MLH1携带者中（晚期）腺瘤发生率较高一致，这是由于APC突变与结肠上皮腺瘤的发生有关。MSH2 和MSH6 相关的CRCs均表现出高比例的体细胞APC突变和低比例的体细胞CTNNB1突变，而与MSH2携带者相比，MSH6 携带者患晚期腺瘤的风险更低，这可能是因为MSH6 缺失导致MMR不完全缺陷，主要受单核苷酸重复序列的影响，从而降低了继发于MMR缺陷的驱动突变的可能性。与MSH2、MLH1携带者相比，MSH6携带者发生MMR缺失型腺瘤的比例较低（75-80% vs. 27%），MSH6缺失型患者很少发生MSI（微卫星不稳定）也进一步印证了该结果，因此，结肠镜检查和息肉切除术可能对MSH6 携带者更有效。
● 结论
通过对3个国家Lynch综合征患者的临床数据和分子分型数据的分析显示，与MLH1携带者相比，MSH2和MSH6携带者发生腺瘤的风险明显更高，而MSH2 携带者发生晚期腺瘤的风险高于MLH1和MSH6携带者。然而，MLH1 和MSH2 携带者发生CRC的风险较高，这在很大程度上归因于CRCs的分子特征。此外，MSH6 携带者发生CRC的风险较低，而PMS2 携带者发生CRC的风险甚至为零。尽管进行密集的结肠镜检查，仍有多达五分之一的LS患者会发展成结直肠癌。幸运的是，目前通过筛查发现的大多数CRCs是局部的，没有转移性疾病，几乎所有患者都有良好的预后。
本研究首次发现，MMR基因的致病性变异与Lynch综合征患者发生结直肠腺瘤和结直肠癌的风险相关，还与其肿瘤组织的APC和CTNNB1基因突变相关。上述发现还需要在更多癌种中进行前瞻性验证，如果在未来的研究中得到证实，Lynch综合征相关的监测指南可能会根据MMR基因变异进行差异化调整，例如，结肠镜检查和息肉切除术对MSH6携带者更有效。
●参考文献 ●
Engel C, et al. Associations of Pathogenic Variants in MLH1, MSH2, and MSH6 With Risk of Colorectal Adenomas and Tumors and With Somatic Mutations in Patients With Lynch Syndrome. Gastroenterology. 2020 Jan 8.
