欧洲医学肿瘤学会（ESMO）近期发布了最新的慢性淋巴细胞性白血病（chronic lymphocytic leukaemia，CLL）临床实践指南，为CLL的临床管理提供了关键建议。本文总结了该指南的关键建议，覆盖CLL的诊断、分期、治疗和进展各个方面。
NO. 01 CLL的发生率与流行病学 CLL是西方国家最常见的白血病之一，每年发病率为4.2/10万，诊断时的平均年龄为72岁。据报道，约10%的CLL患者年龄小于55岁。CLL具有遗传易感性，患者的家庭成员发病风险增加6 - 9倍。 Recommendation 1. CLL是最常见的白血病，具有遗传易感性。但无论对于普通人群还是有CLL家族史的人群，都不建议进行CLL的常规筛查（V, E）。 NO. 02 CLL的临床诊断 Recommendation 2.1 CLL患者的典型免疫表型为CD19+、CD20+、CD5+、CD23+、CD200+、CD43+。通常只需外周血的免疫表型即可诊断CLL（III, A）。 Recommendation 2.2 如果免疫表型不能确诊，淋巴结活检和/或骨髓活检可辅助CLL的诊断（IV, A）。 NO. 03 CLL的临床分期和风险评估 大多数情况下，CLL是一种不治之症，因此CLL治疗的目标是提高生活质量和延长总生存率。而CLL生存率与疾病过程中治疗方案的选择及药物的疗效有关。 早期和无症状患者的治疗指征 Recommendation 3.1 CLL通常使用Binet和Rai两种临床分期系统（见表1），这两种分期与治疗指征相关（III, A）。分期系统确定的早期无症状期患者不需要进一步的风险评估。 表1 CLL的临床分期系统 a : Binet系统5个可能的受累部位:颈、腋下、腹股沟（单侧或双侧）、肝和脾。 晚期或有症状患者的治疗指征 Recommendation 3.2 del(17p)、TP53突变和IGHV状态也与治疗选择相关，应在治疗前进行评估（III, A）。 Recommendation 3.3 但不建议在早期和无症状期进行del(17p)、TP53突变和IGHV状态的常规评估（V, D）。 Recommendation 3.4 在观察和等待期间不建议对无临床症状的CLL患者进行常规成像检查（V, E）。 表2 CLL的诊断和分期检查 CMV，巨细胞病毒；HBV，乙型肝炎病毒；HCV，丙型肝炎病毒；HIV，人体免疫缺损病毒；IGHV，免疫球蛋白重链可变区；a：只有当病人要求评估他的预后评分时；b：只有临床指示时；c：仅用于临床研究中完全缓解的确认；d：仅在临床研究中维奈托克治疗之前有临床症状的患者； 表3 CLL的治疗指征 NO. 04 CLL的治疗方案 早期CLL的治疗选择 Recommendation 4.1 早期CLL患者与晚期患者的治疗方案不同。早期无症状患者的标准治疗方案是观察和等待（I, A）。 晚期CLL的治疗选择 Recommendation 4.2 晚期CLL患者需根据TP53突变、del(17p)、IGHV突变、年龄、合并症等选择一线治疗方案（II, A）（如表4所示）。 表4 CLL患者的一线治疗方案 图1 早期有症状CLL或进展期CLL患者 的治疗指南 图2 有症状复发CLL患者的治疗指南 Recommendation 4.9 除异体干细胞移植外，不推荐临床常规进行MRD检测（IV, C）。 NO. 05 CLL的随访、远期影响和生存期 目前，尚不清楚在一小部分患者治疗后所观察到的长期缓解是否等同于功能性治愈。因此，建议对所有CLL患者进行终生观察和随访。对于完全无症状的患者，根据疾病进展，随访应包括血细胞计数和每3-12个月触诊淋巴结、肝脏和脾脏。应特别注意免疫性血细胞减少症的出现。此外，CLL患者发生继发恶性肿瘤（主要是实体瘤，也包括继发性MDS或AML）的风险增加2-7倍。 Richter’s症的转化 Recommendation 5.1 2-15%的CLL患者在疾病过程中会转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），尤其是免疫化学治疗后的CLL患者。CLL向DLBCL的转变称为Richter’s症转化（Richter’s transformation，RT），其诊断需通过淋巴结组织病理学检查(活检或切除)进行确诊。PET-CT可指导活检（IV, C）。 Recommendation 5.2 RT患者的预后不良，尤其是CLL同源转化的DLBCL患者，因此有合适供体、身体状态较好的同源性RT患者推荐进行同种异基因造血干细胞移植（IV，B）。 Recommendation 5.3 与CLL不同源的DLBCL患者，可按照初诊DLBCL的方案进行治疗。 Recommendation 5.4 CLL患者也可能转变为变异型霍奇金淋巴瘤，发生转变的患者可采用霍奇金淋巴瘤的常规化疗方案进行治疗。 NO. 06 指南要点 ESMO最新发布的CLL临床实践指南为CLL患者的临床管理提供了关键建议，建议覆盖CLL患者的诊断、分级、治疗和随访各个方面，给CLL的临床诊疗和疾病管理带来了巨大的帮助。指南要点如下： 1. 本指南的作者包括来自欧洲不同机构和国家的多学科专家； 2. 本指南提供的建议包括证据级别和适用的建议等级； 3. CLL的预后和治疗决策取决于遗传和临床因素，包括年龄、临床分层和合并症； 4. 针对B细胞受体通路或细胞凋亡缺陷机制的靶向治疗可诱导CLL的长期缓解。 参考文献 Eichhorst B, et al. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.[J] .Ann Oncol, 2020.
