近日，心血管领域极具影响力的2020年欧洲心脏病学会（ESC）年会召开后，也接连更新发表了包含《2020年ESC成人先天性心脏病管理指南》（2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease）在内的四大指南，为我们带来大量心血管领域最新、最权威的临床研究、学术观点及疾病指南。其中《2020年ESC成人先天性心脏病管理指南》更是时隔十年后首次更新，于8月29日在线发布在欧洲心脏杂志（European Heart Journal）和ESC网站上，该指南重新命名了成人先天性心脏病（adult CHD，ACHD），强调先天性心脏病患者需要终生管理等，也对我国的成人先天性心脏病管理有着巨大指导意义。

下面仅对指南中的一些遗传相关部分做简要介绍。

01 .背景介绍

先天性心脏病（CHD）是指出生时心脏和/或大血管（直接连接心脏的血管）出现的任何结构缺陷。先天性心脏病影响生活的方方面面，包括身心健康、社交和工作。大多数患者无法与同龄人进行同等水平的活动，再加上意识到自身的慢性疾病，也会影响他们的心理健康。

02 .成人先天性心脏病的最新叫法adult CHD （ACHD）

自2010年《成人先天性心脏病管理指南》上一版本发布以来，这一患者群体已经积累了新的证据，特别是在经皮介入技术与手术时机、导管介入及药物治疗相关的风险分层方面。2010年ESC指南，将成人先天性心脏病称为grown-up CHD，这种叫法强调患者是长大成人的。但是，目前随着一大批患者年龄的增长及治疗技术的进步，很多先天性心脏病患者不但能够长大成人，还可以活到年老，所以用“adult”更为准确，该叫法不但包括长大的患者，也包括老年的先天性心脏病患者，即2020年新版指南将成人先天性心脏病称为adult CHD（ACHD）。

03 .成人先天性心脏病流行病学新趋势

到目前为止，世界各地的先天性心脏病患病率为每1000名新生儿中有9名，且地理差异很显著。在许多西方/发达国家，由于胎儿筛查和终止妊娠，严重先天性心脏病的患病率正在下降，但全球范围内的总体患病率正在上升。由于过去几十年来内科、外科和其他技术的发展，90%以上的先天性心脏病患者在出生后都能活到成年。因此，社区中先天性心脏病的患病率呈上升趋势，目前已远远超过儿童先天性心脏病的人数。

04 . 强调先天性心脏病患者要终生管理

随着治疗技术的发展，许多先天性心脏病患者均得到有效治疗。然而，医生不能对此过于乐观，许多先天性心脏病修复术后的患者，可能会并发肺动脉高压、心律失常以及其他并发症，另外还有一些患者可能还遗留了在既往治疗时未被发现的其他先天性异常。因此，即使是修复术后的先天性心脏病患者，也需要定期随访。此外，ACHD患者还面临结婚生育等问题。因此，对ACHD患者的管理是一个终身的过程（图1）。此外，指南还提出ACHD管理需要专业化。在某些情况下，即使是解剖上简单的缺陷也可能需要专科治疗。因此，建议所有ACHD患者在专科中心就诊一次，以便ACHD专家为每名患者制定最合适的护理水平和随访间隔。同时，要建立区域性的ACHD中心及管理网络。

图1. ACHD患者的终身管理

CHD=先天性心脏病；SCD=意外死亡。

图1中英译汉如下：

Congenital heart disease~A lifelong chronic condition      先天性心脏病~一种终身慢性病

Hospitalisations                 住院

Recurrence of CHD              CHD再发

Pregnancy complications        妊娠并发症

Maternal mortality              孕产妇死亡率

Neonatal complications         新生儿并发症

Hypertension                   高血压

Arrhythmia                     心律失常

Coronary complications         冠状动脉并发症

Aortic syndrome                主动脉综合征

Need for repeated operations and interventions      需要反复手术和干预

Emergency admissions          急诊入院

Exercise intolerance             运动不耐受

Depressive symptoms           抑郁症状

Reduced quality of life          生活质量下降

Endocarditis                    心内膜炎

Lifelong medical therapy        终身医疗

Sudden cardiac death           心脏性猝死

Stroke Neurological complications     中风神经并发症

Reduced life expectancy               预期寿命缩短

05 .其他注意事项—遗传咨询与再发风险

先天性心脏病患者需要长期的随访和治疗，同时还影响患者的正常运动、社交生活、就业选择以及投保等。此外，先天性心脏病患者无论男女均应在备孕前进行咨询，以预防后代先天性缺陷并做好胎儿筛查工作。无论是否辅以进一步的基因检测，至少应考虑为每名ACHD患者提供遗传咨询。证明遗传畸形不仅对进一步调整患者自身的管理很重要，而且对计划生育也很重要。据估计，10-30%的结构性CHD有遗传因素，这一比率在有相关器官疾病家族史的病例中会更高，而在孤立病例中则更低。

遗传咨询的一个重要方面是评估再发风险，这需要对男性和女性都加以评估。CHD在后代中的再发病率介于2-50%之间，且女性患者后代的再发病率高于男性患者。后代再发风险最高的是单基因遗传病和/或染色体异常，如马凡综合征、Noonan综合征、22q11缺失综合征和Holt-Oram综合征。根据潜在病变的不同，孤立性、非家族性CHD患者后代的再发病率介于1-21%之间。概述详见表1。

表1. 根据受累父母的性别，各种先天性心脏病

在后代中的再发病率^a

ASD=房间隔缺损；VSD=室间隔缺损；AVSD=房室间隔缺损；PDA=动脉导管未闭；CoA=主动脉缩窄；Marfan=马凡综合征；HTAD=遗传性胸主动脉疾病；LVOTO=左室流出道梗阻；RVOTO=右室流出道梗阻；PS=肺动脉瓣狭窄；TOF=法洛四联症；TGA=大动脉转位；ccTGA=先天性矫正型大动脉转位；UVH=单心室心脏；HLHS=左心发育不良综合征；NR=未报告。

^*除马凡综合征外，该比率适用于已排除已知遗传/综合征病因的孤立性心脏病变患者。

^a改自Pierpont等人。

^b性别数据不可用或不相关。

此外，指南总体上将先天性心脏病分为轻度、中度和重度三类，2020 ESC的新分类更具实践意义。同时，指南首次提出ACHD合并心律失常的综合管理建议；重视ACHD合并妊娠人群；重点阐述了肺动脉高压及靶向治疗为ACHD合并肺动脉高压患者提供了机遇和挑战；对房间隔缺损的推荐更加精细化；首次肯定成人膜周部室间隔缺损介入治疗的合理性等。若想了解更为详细的临床管理，请阅读指南原文。