肥厚型心肌病是最常见的遗传性心血管疾病之一。2020年，新的肥厚型心肌病管理指南发布，对之前的版本进行了更新和改进。这篇文章对此次肥厚型心肌病患者的最新建议提供了简明综述和实用指南。

据估计，在全球普通人群中，每200-500名成年人中就有1人（0.2-0.5%）患病；然而，许多患者可能由于没有体征或症状而在临床上不明显。一个实用的定义是在不存在能够刺激这种程度的肥厚（图1）的异常负荷条件（如高血压或主动脉瓣狭窄）的情况下左心室壁厚度增加。这其中不包括左心室肥厚只是其中一个组成部分的遗传综合征。

图1：肥厚型心肌病病理标本

(A)肥厚型心肌病心脏大体病理标本。(B)心肌肌节蛋白在收缩期和舒张期相互作用的描述。

肥厚型心肌病在大多数情况下是一种常染色体显性遗传病，后代有50%的机会遗传相同的导致疾病的遗传变异。肥厚型心肌病是由编码对收缩功能至关重要的肌节蛋白的基因变异引起的。最常见的两种疾病基因是MYBPC3和MYH7基因，在所有基因型阳性的肥厚型心肌病患者中占70 - 80%。其他几个肌节基因已被确定可导致肥厚型心肌病，包括TNNI3、TNNT2、TPM1、ACTC1、MYL2和MYL3。总的来说，40 - 50%的肥厚型心肌病患者检测常见肌节相关基因时发现了遗传原因，在发病年龄较早和有肥厚型心肌病家族史的患者中这个比例更高。

肥厚型心肌病的分子基础似乎是增强肌动蛋白与肌球蛋白的相互作用和结合，促使肌细胞收缩，同时延缓和损害了细胞松弛。尽管有人提出原因是局灶性剪切或负荷，但目前尚不清楚这是如何导致节段性肥大的。

肥厚型心肌病最常见的功能异常之一是动态左心室流出道梗阻。高达25%的肥厚型心肌病患者会发生心房颤动，可能由舒张功能不全或二尖瓣反流引起，或两者兼有。肥厚型心肌病也可出现室性心律失常，据报道约有1%的患者发生心源性猝死。此外，许多肥厚型心肌病患者有心肌内纤维化，可导致心电不均匀。合并这些因素（或这些标志物的替代物）以及疾病严重程度标志物的心源性猝死风险评估是肥厚型心肌病管理的重要组成部分。

临床表现

肥厚型心肌病患者通常通过以下三种方式之一被识别：评估各种运动相关症状（呼吸困难、心绞痛或晕厥和晕厥先兆症状），当家族中已识别出肥厚型心肌病时作为系统家族筛查的一部分，或在评估另一种医疗状况期间进行测试的偶然结果。

基础检测

怀疑患有肥厚型心肌病的患者最常见的初始检查是心电图（高达5%的患者正常）和超声心动图，超声心动图是诊断和描述血流动力学状态的主要影像学方法（图2）。如果结果图像不确定或质量欠佳，心脏MRI可作为超声心动图的补充。实际上，当左心室壁厚度在任何节段大于或等于15mm时，就被认为存在肥厚型心肌病（存在明确的肥厚型心肌病家族史时≥13mm），或儿童和青少年壁厚Z值大于2.5（存在明确的家族史时>2）（诊断肥厚型心肌病时左心室流出道梗阻不是必须的）。重要的是，不能有其它可以产生观察到的肥大程度的临床综合征或条件出现。对于超声心动图显示肥厚处于边界线的患者，心脏MRI可能有用，因为它可以更好地显示所有心脏节段，还可以确定纤维化的特征模式，这有助于明确诊断和心脏猝死风险评估。

对于那些被诊断为肥厚型心肌病的患者，建议进行至少24小时的动态心电图监测作为风险评估的一部分。运动测试可以帮助评估患者的功能能力和检测潜在的流出性梗阻（用运动超声心动图）。

图2：对临床疑似肥厚型心肌病患者的推荐诊断评估

基因检测对肥厚型心肌病患者及其家属的诊断和管理至关重要。目前，使用基因检测的最常见环境是先证者基因诊断后的级联基因检测，先证者通常是家族中第一个出现疾病的人，具有明确的临床表型。一旦在家庭中确定做基因诊断，就可以向直系亲属以及随后可能有患病风险的其他亲属提供特定致病变异的级联基因检测。那些不携带致病变异的亲属可以从终身临床监测中解脱出来。那些携带致病变异的患者应定期进行临床监测，定期监测的时间取决于肥厚型心肌病中的潜在疾病、年龄和临床疾病的严重程度。心脏基因检测的关键作用是对那些有患病风险的亲属进行临床监测。

基因检测也可以阐明表现型特征可能不典型的诊断。基于非典型肥厚型心肌病（所谓肥厚型心肌病拟表型）表型评估的临床怀疑可能原因是PRKAG2 （糖原储存病）、LAMP2 （Danon病）、GLA （法布里病）和RASopathies相关疾病基因的致病变异。在这些疾病中，基因检测结果可能会改变管理方法和治疗选择，如法布里病患者的酶替代疗法或年轻男性Danon病患者更积极的临床治疗。在肥厚型心肌病中，基因型也与患者亚群的总体预后有关，携带致病肌节变异的肥厚型心肌病患者的预后比不携带致病肌节变异的患者差。

建议在所有家族中进行对肥厚型心肌病患者的一级亲属家系筛查。家系筛查有两种筛选算法可以使用（图3）。先证者是第一个被检测的。如果发现了致病性（或可能的致病性）肥厚型心肌病相关变异，则下一步从一级亲属（父母、兄弟姐妹和孩子）开始进行级联基因检测。如果该家庭选择不进行基因检测，或者检测没有发现致病性或可能的致病性变异，那么该家族必须使用临床筛选算法，即在所有一级亲属中定期使用心电图和超声心动图。对于成年亲属，一旦先证者被初步确定，筛查就开始，每3 - 5年重复一次。对于儿童和青少年，筛查可以在任何年龄开始，但不能迟于青春期开始。对于有儿童期肥厚型心肌病，或有肥厚型心肌病的恶性临床表现，如严重左心室肥厚或心源性猝死家族史的家庭，应立即进行筛查。这种筛查每1-3年重复一次，直到他们进入成人筛查监测频率。

图3：肥厚型心肌病患者的家庭筛查

LP/P=可能致病/致病 LB/B =可能良性/良性 VUS=意义不明确的变异

心脏猝死风险评估

图4：肥厚型心肌病患者猝死风险评估及植入式心律转复除颤器适应症

定期评估单个患者心脏性猝死的风险是肥厚型心肌病管理中一个重要且相对具有挑战性的方面（图4）。尽管许多临床特征已被提出作为潜在的方法来识别风险增加的患者，但目前的实践依赖于：个人心脏猝死或持续性室性心律失常史；最大左室壁厚度；心律失常相关的晕厥；心脏性猝死家族史；非持续性室性心动过速；左心室射血分数降低（<50%）；左心室心尖动脉瘤；在心脏mri上发现广泛的心肌纤维化（>15-20%）。

此外，还开发了一个风险计算器来帮助量化患者个体的风险大小。这个风险计算器使用了上述变量的子集，也考虑了年龄、左心房大小和流出道梯度。一些医疗机构使用计算出的风险评估作为是否需要植入心律转复除颤器的主要决定因素。另一些人则建议，风险标记物单独帮助识别风险增加的患者，计算出的风险评估值有助于向患者传达风险的程度。在开放式对话中使用这种组合，有助于患者在充分知情的情况下决定是否需要植入心脏复律除颤器。

儿童的风险指标不同（体重过大容易得非持续性室性心动过速、晕厥和大面积肥厚），矮小个体植入设备的复杂性也不同。风险评估计算器也为儿科患者开发，但尚未获得广泛的临床应用。