针对胃肠道肿瘤驱动基因的分子靶向治疗已成为晚期肿瘤治疗不可或缺的组成部分，伴随而来的是，临床对筛选获益人群的分子标志物检测的需求日益增长。例如，RAS和BRAF检测是预测转移性结直肠癌患者能否从EGFR TKI靶向治疗中获益的分子标志物。目前，多项针对胃肠道肿瘤靶向治疗的临床试验正在进行，包括胰腺癌的聚（腺苷二磷酸核糖）聚合酶（PARP）抑制剂、结肠癌的BRAF抑制剂，以及胆道癌的异柠檬酸脱氢酶（IDH）和成纤维细胞生长因子受体（FGFR）抑制剂。继上一期的MSI-H、PD-1/PD-L1与HER2之后，本文总结了胃肠道肿瘤靶向治疗的其他5种分子标志物，包括BRAF、NTRK、PARP、IDH和FGFR-2。
BRAF是Raf激酶家族的一员，通过MAPK信号通路调节细胞增殖。突变型BRAF参与许多肿瘤的发病机制，也见于良性疾病中。5%~15%的结直肠癌患者携带BRAF突变，通常与女性和右侧结肠癌有关。BRAF V600E占BRAF激活突变的95％，并与预后不良相关。相关研究已充分证实，具有RAS突变的肿瘤患者（包括NRAS和KRAS非外显子2突变、BRAF突变和右侧结肠肿瘤）不能从EGFR抑制中获益。
由于EGFR的适应性耐药，BRAF抑制剂单药以及BRAF和MEK抑制剂联合用于黑色素瘤治疗的尝试均未成功。然而，BEACON试验（一项Ⅲ期临床试验），纳入665名携带BRAF V600E突变的转移性CRC患者，这些患者在此前的一线或二线治疗后出现进展，研究发现，与化疗+西妥昔单抗（cetuximab）对照组相比，康奈非尼(encorafenib)+比美替尼（binimetinib）+西妥昔单抗（cetuximab）三联治疗组中位OS获益（5.4个月 vs.9.0个月），ORR值为26% vs 2%。康奈非尼(encorafenib)+比美替尼（binimetinib）双联治疗组的中位OS为8.4个月。继续随访6个月后，三联治疗组和双联治疗组患者的中位OS均为9.3个月，ORR值相似分别为27%和20%；而对照组的中位OS为5.9个月，ORR为2%。三联治疗组、双联治疗组和对照组中，≥3级不良事件率（AEs）分别为58%、50%和61%。双联治疗组的AE较少，AE≥3级的患者不超过6％。2020年4月8日，美国FDA批准康奈非尼和西妥昔单抗联合用于治疗携带BRAF V600E突变的转移性结直肠癌（mCRC）患者，这些患者已经接受过一种或两种前期疗法。针对三联疗法一线治疗的II期临床试验正在进行（ANCHOR-CRC，NCT03693170），该试验曾用于未经治疗的BRAF V600E突变型mCRC患者。
与肝外胆管癌（cholangiocarcinoma, CCA)或胆囊癌相比，BRAF突变在肝内胆管癌（iCCA）中最常见。1％~22％的肿瘤患者携带BRAF突变，但由于采用IHC而非PCR检测方法，该突变率可能被低估。BRAF抑制剂威罗非尼（vemurafenib）的疗效在包括CCA在内的多个癌种中被评估，其响应率为12% (1/8的PR)。ROAR研究是一项包含9个队列的篮子试验（basket trial），纳入178名携带BRAF V600E突变的罕见肿瘤患者，给予达拉非尼（dabrafenib）和曲美替尼（trametinib）联合用药。胆道癌队列包括35例患者，其中80％已接受过两次及以上的治疗。ASCO 2019 GI研讨会公布的初步结果显示，响应率为42%，中位OS为11.7个月。该试验和其他前瞻性试验的更多数据将陆续公布（NCT01713972，NCT01902173）。
神经营养原肌球蛋白受体激酶是一个蛋白家族，包括TRKA（由NTRK1编码），TRKB（由NTRK2编码）和TRKC（由NTRK3编码），由细胞外配体结合结构域、跨膜区和细胞内激酶结构域组成。这些酪氨酸激酶在神经发育中是不可或缺的。正常情况下，配体结合激活激酶域，进而导致下游信号的激活，包括Ras-Raf-MAPK、PI3K-Akt-mTOR和PLCc-PKC。NTRK基因的染色体重排导致的基因融合见于1%的多种类型的实体肿瘤。由此产生的TRK融合蛋白会导致细胞转化、生长和增殖。
基于LOXO-TRK-14001，NAVIGATE和SCOUT三项单臂试验的结果，FDA批准拉罗替尼（larotrectinib）用于治疗携带NTRK基因融合的成年和儿童局部晚期或转移性实体瘤患者。研究纳入55名患者，年龄介于4个月至76岁，71%的患者在1年后持续缓解，55%的患者存活无进展（PFS）。研究中的2例CCA患者，1例反应良好，另1例进展。本研究还包括4例结肠癌和1例胰腺癌，在治疗期间，所有患者的肿瘤大小都有超过30%的实质性变化。
聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）是一个由18个成员组成的酶家族，在维持基因组稳定性中起着不可或缺的作用。PARP-1和PARP-2与DNA损伤修复（DNA damage repair, DDR）密切相关，且在结构上相似。基因组不稳定性普遍存在于人类肿瘤中，然而，DNA双链断裂是其中最严重的DNA损伤类型。机体通过非同源末端连接（non-homologous end-joining, NHEJ）和同源重组修复（homologous recombination repair, HRR）对DNA双链断裂进行修复，这是对DDR的补充。当NHEJ缺陷时，将激活PARP-1依赖的末端连接以协助修复。在肿瘤细胞中，这些PARP酶继续修复DNA损伤。PARP抑制剂的作用是防止肿瘤细胞中PARP酶对DNA的修复，并且在缺乏HRR的肿瘤细胞中特别有效，从而导致细胞死亡，这一过程称为合成致死性。BRCA基因是参与HRR过程的基因之一，当BRCA基因发生突变时，PARP就会被抑制，在单链DNA断裂的位点捕获PARP，从而阻止这些单链DNA的修复，进而产生双链DNA断裂。4%~7%的胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）患者存在胚系BRCA突变。
Kaufman等首先在一项多中心非随机II期试验中评估了奥拉帕利（olaparib）单药疗效，研究纳入携带BRCA1/2胚系突变的晚期肿瘤患者，其中23例为PDAC患者，74％携带BRCA2突变。该亚组的缓解率为21.7％，其中1名患者为CR，4名患者为PR。35%的患者在第8周时病情稳定。POLO试验是一项Ⅲ期多中心双盲、安慰剂对照研究，纳入154名携带胚系BRCA突变（gBRCAm）的转移性PDAC患者，患者在接受一线铂类化疗至少16周没有出现疾病进展，3：2随机接受奥拉帕利和安慰剂治疗。奥拉帕利组的PFS中位数为7.4个月，安慰剂组为3.8个月。基于此项研究，2019年12月27日，FDA批准奥拉帕利用于一线铂类化疗方案至少16周仍未取得进展且携带致病或可能致病胚系BRCA突变（gBRCAm）的成年转移性胰腺腺癌患者的维持治疗。
异柠檬酸脱氢酶（isocitrate dehydrogenase, IDH）是Krebs循环的一种酶，可将异柠檬酸转化为α-酮戊二酸（alphaketoglutarate, AKG）。AKG是许多酶的辅因子如DNA和组蛋白修饰剂。iCCA中的IDH1和IDH2突变率为15%-20%。大多数是功能获得性突变。IDH突变使得AKG转化为戊二酸2-OH（2-HG）。随后，2-HG竞争性抑制以AKG为辅助因子的酶，导致基因功能失调。值得注意的是，IDH1遗传学异常与临床预后不相关。
Tibsovo (ivosidenib)是一种IDH1酶的口服靶向抑制剂。在I-II期试验中，73名携带IDH突变的CCA患者接受ivosidenib治疗，该试验的中位PFS为3.8个月，其中6个月PFS为40.1％，12个月PFS为21.8％。随后启动的ClarIDHy是一项全球随机III期临床试验，纳入185名既往接受过1~2次治疗、携带IDH1基因突变的晚期胆管癌患者，2 ：1随机接受口服ivosidenib或安慰剂治疗，两组PFS分别为2.7个月和1.4个月，ivosidenib组患者6个月和12个月的PFS分别为32%和22%。然而，总体疾病控制率为53％（疾病稳定和部分反应）。2019年5月，ClarIDHy试验达到主要终点。结果线上，与接受安慰剂的患者相比，Tibsovo的PFS显著改善。目前，针对另一种IDH1抑制剂BAY143602疗效评估的临床试验（NCT02746081）正在进行中。
成纤维细胞生长因子受体(FGFR)融合见于13%-17%的CCA，但主要见于iCCA，这些融合与预后良好相关。近期一项II期研究评估了BGJ398对携带FGFR2融合、突变或扩增患者的影响，这些患者曾接受过化疗，所有FGFR2融合患者都有放射反应(48/61例患者)。融合患者的总缓解率为18.8％，疾病控制率为83.3％。中位PFS为5.8个月。
2019 ESMO年会公布了FIGHT-202的研究数据(NCT02924376)，FIGHT-202是一项评估pemigatinib（一种选择性、强效的口服FGFR1、2和3抑制剂）疗效的Ⅱ期临床试验，纳入146名既往接受过治疗的局部晚期转移性CCA患者，分为A组(FGFR2基因重组/融合，107人)、B组(其他FGF/FGFR基因突变，20人)或C组(无FGF/FGFR基因突变，18人)。三名患者获得完全缓解，总缓解率为35.5％；中位反应时间为7.5个月，疾病控制率为82％；中位PFS为6.9个月，中位OS为21.1个月。在ESMO公布报告时，OS尚未达到。
综上所述，晚期胃肠道恶性肿瘤的靶向治疗总结如下：1）dMMR/MSI-H可预测任何实体肿瘤的免疫治疗效果；2）携带RAS和BRAF V600突变的mCRC患者可从EGFR抑制剂中获益；3）携带V600突变的胆管癌患者可从BRAF和MEK抑制剂的联合治疗中获益，但携带V600突变的结直肠癌患者还需联合EGFR抑制剂；4）HER-2扩增可指导胃癌、胆管癌和大肠癌患者的曲妥珠单抗和其他HER2靶向治疗；5）PD-L1 CPS评分可预测pembrolizumab治疗难治性转移性GEJ癌症的获益；6）PARP抑制剂用于携带BRCA胚系突变胰腺腺癌患者的维持治疗，以及IDH和FGFR抑制剂用于IDH1 或FGFR2基因突变胆道癌的维持治疗。
参考文献
Jasmine C Huynh., Erin Schwab., et al. Recent Advances in Targeted Therapies for Advanced Gastrointestinal Malignancies. Cancers (Basel). 2020 May 6;12(5): E1168.
