糖尿病肾脏病（Diabetic kidney disease, DKD）是糖尿病患者的常见慢性并发症之一，是指由糖尿病引起的慢性肾脏病（CKD）。在全球范围内，DKD是CKD（包括终末期肾脏病（ESKD））的首要病因，亦是糖尿病患者发生心血管疾病和早发死亡的重要危险因素。
为推动我国DKD的预防、早期诊断、及时干预及延缓疾病发生发展，改善患者预后及提升生活质量，北京大学医学部组织肾脏内科、内分泌科相关专家定制了《糖尿病肾脏病诊治专家共识》，该共识近日发表在中华医学杂志上。
本共识依据2019年1月最新的系统文献复习及2019年6月前的其他证据制定。专家组参考了改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）等指南的推荐及证据分级标准，结合我国临床实践进行简化，将推荐等级分为3个等级，证据水平分为3个水平（表1），并按照DKD危险因素、诊断、治疗等分章节进行推荐，并给出相应的证据陈述。其主要内容如下：
DKD发生、发展的危险因素
共识1
DKD的发生是基因、表观遗传学与复杂的行为和环境因素组成的社会体系相互作用的结果，主要可纠正的危险因素包括高血糖、高血压、脂质代谢紊乱和肥胖（2B）。
DKD的家族聚集性提示基因多态性在DKD发展中起重要作用。但已有研究结果发现，遗传因素不能全面解释DKD的发病机制，表观遗传学及环境因素对DKD发生发展的影响已得到广泛关注。
共识2
蛋白尿和（或）GFR下降是DKD发生、发展的重要预测因子（1B）。
共识3
高血糖、高血压、脂代谢紊乱、不健康的饮食结构及生活方式是DKD进展的重要危险因素（2C）。
临床诊断和肾穿刺活检指征
共识4
临床诊断：在排除其他原因导致的 CKD的前提下，1型糖尿病（T1D）和2型糖尿病（T2D）患者出现微量白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比30~<300mg/g）或大量白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比≥300mg/g）或eGFR下降［< 60ml·min-1·（1.73m2）-1］，若同时合并有糖尿病视网膜病变（DR），可以临床诊断DKD（1B）。
共识5
DKD的肾活检适应证：尿沉渣显示活动性血尿、突发水肿和（或）大量蛋白尿、短期内肾功能迅速下降，尤其不伴视网膜病变时，需肾穿刺活检除外非DKD的肾脏损伤或者DKD同时合并非DKD的肾脏损伤（1B）。
DKD治疗
本共识主要阐述关于成人非透析依赖DKD患者的治疗原则，不包括透析和肾移植患者。治疗目的包括减少蛋白尿、延缓肾功能进展、降低心血管事件风险，以及提高生存率和生活质量。除了一般性的生活方式建议外，还针对血糖、血压和血脂管理提出建议。
共识6
应倡导对DKD患者进行包括危险因素控制（高血压、高血糖和脂代谢紊乱）、生活方式调整和患者宣传教育的综合管理模式（1B）。
（一）DKD的血糖管理
共识7
推荐优化降糖治疗，非透析DKD患者不宜过分强化降糖，将HbA1c控制在7%~8%可能是合理的；同时，应注意个体化降糖治疗（2B）。
共识8
胰高血糖素样肽1（GLP⁃1）受体激动剂、二肽基肽酶4（DPP⁃4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和内皮素受体拮抗剂等新型药物在延缓DKD进展方面具有前景（2B）。
（二）DKD的血压管理
共识9
针对非透析DKD患者，建议血压控制在<140/90mmHg（1C）；对合并蛋白尿的非透析DKD患者，在权衡获益与风险后可考虑血压降至< 130/80mmHg（2B）。
共识10
针对非透析DKD患者，RAAS抑制剂是一线推荐降压药物（1B），尤其是同时合并高血压、尿白蛋白肌酐比≥300mg/g的糖尿病患者（1A）；针对非透析DKD患者，不推荐RAAS系统多重阻断［包括联合使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）或肾素抑制剂的任意两种药物］（2B）。
（三）其他心血管危险因素的管理
糖尿病患者是心血管疾病的高危人群，而DKD群体心血管事件和心血管死亡风险更高。除 了血糖和血压外，其他导致高CVD风险的机制包括脂代谢紊乱、肥胖、系统炎症、氧化应激和内皮功能损伤等。
共识11
建议非透析依赖DKD患者酌情使用他汀类药物或他汀类药物联合依折麦布治疗（2C）。
共识12
建议糖尿病和DKD患者血尿酸控制在正常范围（2C）。
共识13
对非透析依赖的DKD患者，饮食管理建议每日蛋白质摄入量为0.8g/kg理想体重（2B）。
（四）肾内科转诊（未分级）
基于美国糖尿病学会（ADA）和KDIGO指南建议，糖尿病患者出现下述情况需考虑专科转诊：（1）蛋白尿和（或）肾功能下降原因未明；（2）合并症处理（贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症、CKD矿物质和骨异常、难治性高血压、严重电解质紊乱）；（3）eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1 （评估后续可能的肾脏替代治疗方式和准备工作）；（4）不伴视网膜病变（特别是T1D）、短期内蛋白尿迅速增多或肾病综合征。以上建议是基于患者生活质量的改善、医疗成本的降低以及延缓进入ESKD。对糖尿病首次出现蛋白尿和（或）肾功能下降（如全科医师或非肾内科专科医师初次诊断的患者），共识组亦建议进行肾内科转诊评估。
研究建议
来自中国人群的糖尿病和DKD的流行病学证据非常有限，很多临床诊治原则来自西方人群的研究结果。因此，亟需开展中国糖尿病和DKD群体的大样本队列研究和高质量随机对照试验（RCTs）来探讨我国DKD人群的自然病程、危险因素、干预及预后情况。共识组专家讨论后提出了以下几点建议：
1.白蛋白尿和eGFR是DKD诊断和预后的重要临床指标，但两者在DKD诊断和预后评估方面均存在缺陷。除了白蛋白尿和eGFR外，需进一步开展研究来筛查和验证其他DKD早期生物标志物（群）用以分辨糖尿病易出现并发症的高危人群及预测不良预后。
2.DKD发生的遗传易感性需进一步深入探索。
3. 除了传统危险因素外，需明确和DKD患者肾功能快速进展及其他不良预后发生相关的其他可校正因素（如环境、行为因素）。
4. 针对DKD人群，尤其是CKD4~5期患者的血糖控制靶目标及最优监测指标，DKD人群不同降糖药物对血糖的影响及低血糖风险。
5. 联合降压治疗在DKD人群改善肾脏预后的安全性和有效性。
6. 积极血压控制是否能够预防DKD发生？DKD特殊人群（尤其是老年、有心脑血管疾病病史等）的血压靶目标是多少？
7. 针对DKD人群的长期血脂管理在改善CVD 预后是否存在获益？针对不同CKD分期及不同心血管风险人群的血脂管理靶目标是多少？
8. 一些新型药物在DKD人群具有应用前景，如内皮素受体拮抗剂、MRA等，但这些新型药物在 DKD患者的安全性及能否改善DKD预后需大型临床研究验证。
9.早发糖尿病人群中，DKD发生、发展的流行病学特点，以及其在T1D和T2D人群是否存在区别？
10. 不同类型糖尿病DKD发生发展的差异，饮食中蛋白质对DKD发生发展的影响。
11. 不同CKD分期以及不同心血管风险的无症状高尿酸血症糖尿病人群，启动降尿酸药物治疗的血尿酸值是多少？
本共识亮点
本共识提出未来的研究可围绕DKD发生的遗传易感性进行深入探索。虽然此前的DKD家族聚集性相关的遗传学研究结果显示，基因多态性在DKD的发展中起重要作用，但目前发现的遗传因素仍不能全面地解释DKD的发病机制。此外，表观遗传学及环境因素对DKD发生发展的影响也已得到广泛关注。因此，遗传因素对于DKD发生的影响仍有待更为深入地挖掘。
参考文献：
糖尿病肾脏病诊治专家共识. 中华医学杂志, 2020, 110(4): 247-260.
全文连接：http://rs.yiigle.com/CN112137202004/1180103.htm
