精准医学（基因检测）在乳腺癌的个体化治疗中起到重要的作用。肿瘤的形成过程是由体细胞突变引起的，这种突变会导致细胞不受控制的生长和转移。肿瘤基因检测主要包括肿瘤体细胞突变检测和血液胚系突变检测，体细胞突变是在受孕后产生的，是不可遗传的，能为肿瘤复发风险和个体化治疗提供指导；胚系突变存在于人体的所有细胞中，是可遗传的，可用于更准确的风险评估。随着下一代测序的不断发展和检测成本的降低，肿瘤基因检测的选择不断增加，也包括直接面向消费者（direct-to-consumer, DTC）的胚系突变检测。
本文通过一个实际案例讲解基因检测能为乳腺癌患者及其家庭带来什么？需要注意的是，家庭成员的遗传性肿瘤基因检测应包括对可能的结果、不良影响、临床管理选择和保险覆盖范围的讨论，同时还应关注有关隐私或歧视等问题。 肿瘤基因检测对患者的治疗 有哪些影响？ HOW WOULD TUMOR GENETIC TESTING INFLUENCE MANAGEMENT OF THIS PATIENT? Q1: 患者咨询下一步的治疗方案以及如何选择肿瘤基因检测？ 首先要让患者了解肿瘤基因检测的概念，如果选择辅助化疗方案，需要考虑肿瘤的大小、分级、特征和淋巴结累及。 I期乳腺肿瘤的预后一般较好，但约13%的T1N0(无淋巴结累及)和20%的T1N1(1至3个淋巴结累及)肿瘤在接受5年的激素治疗后仍会复发，其中20%~30%会发生转移，可能是致命的。乳腺肿瘤的常规病理评估是通过免疫组织化学染色方法检测是否存在ER、PR、和HER2的过表达。这与激素和HER2靶向治疗方案的选择相关。 另外，肿瘤基因表达谱检测可指导复发风险分层。在美国，目前34.4%的乳腺癌患者会进行多基因表达谱分析，用于评估辅助化疗对早期乳腺癌的疗效。例如，21基因表达谱分析用于对淋巴结阴性、ER阳性、PR阳性的患者进行复发评分(recurrence score, RS)，根据复发风险来判断是否进行化疗。RS的范围为0-100。Sparano等的研究表明，在ER+、PR+、HER2-、淋巴结阴性以及低至中度RS的肿瘤患者中，内分泌治疗的疗效并不逊于内分泌联合化疗，这能使许多患者免于化疗的副作用和负担。 NCI-MATCH(治疗选择的分子分析)试验正在探索基于遗传变异的系统治疗的有效性，入组标准为标准治疗失败或患有罕见类型肿瘤且没有标准治疗的患者。乳腺癌相关的分子靶点还包括HER2扩增、PTEN、PIK3CA、c-KIT和mTOR等。随着新疗法的不断涌现，这些基因相关的临床试验正在展开。对驱动基因突变及其药物治疗的深入了解可能会带来新的治疗选择。然而，用于乳腺癌的体细胞肿瘤检测的阳性检出率较低。 Q2:患者咨询肿瘤取样的局限性？ 肿瘤基因检测的一个局限性是肿瘤内部的异质性。肿瘤是高度异质性且不断进化的，肿瘤内存在明显的细胞亚群。随着新突变的获得，克隆株会持续进化。肿瘤活检或分析时所用的一部分样本不可避免地会出现代表性不足的问题，例如，被检测的肿瘤部分可能并不包括所有的克隆细胞，或是否有足够数量的具有最大转移潜能的细胞，这可能会影响治疗方案的选择。因此，通过对肿瘤的几个部分分别进行取样，可能会最大程度地降低单一位置取样代表性不足的风险。 患者的第一项选择：乳腺癌21基因表达谱检测 （检测目的：复发风险评估） 肿瘤分子检测能够为患者系统化疗和靶向治疗的选择提供科学依据。该患者ER+，PR+，HER2-，无淋巴结转移，选择进行乳腺癌21基因检测（表达谱分析），检测结果为低度复发风险，患者决定不进行辅助化疗。 胚系基因检测对患者的诊疗 和风险评估有什么作用 HOW WOULD TUMOR GENETIC TESTING INFLUENCE MANAGEMENT OF THIS PATIENT? Q3:由于自己确诊乳腺癌，患者担心她的女儿是否有罹患乳腺癌的风险，还担心自己将来有没有可能患其他类型的肿瘤？ 目前，胚系基因panels检测已被纳入乳腺癌分期。胚系基因检测用于检测与可能增加肿瘤风险相关的基因突变，用于指导乳腺癌的治疗方案选择，还能评估原发性乳腺癌或其他肿瘤的发生风险。与乳腺癌发病风险相关基因主要包括ATM、BRCA1/2、CDH1、CHEK2、NF1、PALB2、PTEN、TP53、STK11等（表1）。其中最常见的乳腺癌高危基因包括BRCA1、BRCA2、TP53和PTEN，这些基因都是常染色体显性遗传（AD），突变携带者的一级亲属有50%的机会携带相同突变。其他基因如ATM、CDH1、CHEK2、NF1和PALB2等的发病风险较小。2011年以前，多数乳腺癌女性只检测BRCA1/2，但现在针对遗传性乳腺癌的5~50个基因组合检测已非常普遍。 对于没有乳腺癌的女性，如符合以下任一乳腺癌家族史，建议选择胚系基因检测：（1）乳腺癌的确诊年龄≤45岁；（2）三阴性乳腺癌的确诊年龄≤60岁；（3）≥2例原发性乳腺癌(双侧或同侧)；（4）男性乳腺癌；（5）德系犹太人血统在任何年龄被诊断为乳腺癌；（6）个人胰腺癌、转移性前列腺癌或卵巢癌病史；（7）无乳腺癌病史，但一、二级亲属高度怀疑有遗传性肿瘤，应尽可能先对受累个体进行检测。此外，选择胚系基因检测前，还需关注医疗保险赔付和检测服务等因素，如实验室的经验、样本类型、样本量、检测周期、检测的基因及突变类型、变异解析的准确性、检测报告、是否免费进行直系亲属验证等。 患者的第二项选择：遗传性乳腺癌基因检测 （检测目的：治疗指导和风险评估） 患者为德系犹太女性，50岁前确诊乳腺癌，符合进行胚系基因检测的标准。患者选择了胚系突变检测，检出BRCA2基因6174delT突变，该突变是德系犹太人中发现的3个BRCA1/2明确致病突变之一。 对于携带BRCA2突变的个体，未来10年患原发性乳腺癌的风险为10.8%，70岁时的患病风险为62%，患者决定进行双侧乳腺切除术。这项手术并没有彻底消除乳腺癌的风险，但却显著降低了发病风险。此外，考虑到携带BRCA2突变的个体患卵巢癌的风险为16.5%-27%，且患者已是绝经后状态，决定同时进行预防性双侧输卵管、卵巢切除术。 胚系基因检测对患者亲属的 风险评估有什么作用？ Q4:继患者检出BRCA2 致病突变并采取了相应的治疗和干预措施之后，在得知她的两个女儿（19岁和25岁）都有50%的机会遗传该突变时，她想知道什么时候应考虑女儿的风险评估？ 经过相应遗传咨询，25岁的大女儿决定立刻进行检测，而小女儿决定再等等。大女儿的检测结果显示，她遗传了妈妈的BRCA2突变，医生建议她从30岁开始每年进行对比磁共振成像筛查，同时每年进行乳房X光检查；还建议她每6~12个月接受一次临床乳房检查，并教会她进行乳房自我检查。此外，她还决定开始使用口服避孕药，这可以将她罹患卵巢癌的风险降低40%。 患者的第三项选择：遗传性乳腺癌基因检测 （检测目的：无症状亲属的风险评估） 经过相应的治疗、双侧乳房切除和预防性输卵管卵巢切除术后，患者觉得自己在面对肿瘤时很好地行使了选择权，让自己远离肿瘤。她对自己25岁女儿感到有些愧疚，但她相信自己是一个很好的榜样，尽管患癌风险增加仍然可以生活得很好。 这个实例展现了肿瘤胚系突变检测如何指导乳腺癌患者的个体化治疗和管理，以及帮助亲属进行风险评估。基因检测为乳腺癌和其他类型肿瘤的筛查、预防、早期发现和治疗提供了新的机会。随着这一领域的不断发展，以及人们对肿瘤异质性的进一步了解，癌症分子图谱的改进，加上更多治疗和临床转归相关的数据，势必会带来更多特异性、有效且安全的肿瘤治疗方法。此外，随着NGS成本的降低和变异解读能力的提高，针对人群的肿瘤胚系基因筛查的有效性将会得到进一步评估。 不同的致病基因对应不同的治疗和干预措施，表1总结了携带上述基因突变的临床意义。例如，对于携带BRCA1/2致病或可能致病突变的个体，建议采取相应的干预措施，例如，1）降低风险的输卵管卵巢切除术，预防性双侧乳房切除术；2）口服避孕药降低卵巢癌风险；3）可以考虑他莫昔芬和PARP抑制剂；4）建议从25岁开始，每6-12个月进行一次临床乳房检查，每年进行一次核磁共振和乳房X光检查。 表1 乳腺癌风险基因及其治疗指导意义 胚系基因检测在乳腺癌治疗中起重要作用（见图1）。建议乳腺癌患者（女性或男性）进行胚系和体细胞基因检测，胚系基因检测用于靶向药物的选择(如PARP抑制剂)，评估未来原发肿瘤的风险；体细胞基因检测用于复发风险分层并评估是否能从系统化疗中获益。 图1 乳腺癌胚系基因检测的治疗指导 根据2015年ACMG遗传变异分类标准与指南，可将基因变异分为5类：致病性、可能致病性、临床意义未明（VUS）、可能良性或良性。随着基因检测panels中基因数量的不断增加，发现1个或多个VUS的概率也随之增大。大多数VUSs最终将被重新分类为良性或可能良性；然而，这会增加患者的焦虑，也会增加临床医生的疑虑。尽管大多数VUSs可能是良性的，但那些没有肿瘤病史，却有乳腺癌家族史的VUSs患者更有可能因此选择双侧预防性乳房切除术。胚系基因检测前的遗传咨询应包括，VUSs检测结果带来的不确定风险，以及可能会增加某些人的焦虑等方面的讨论。临床医生也可以考虑将这些患者转诊给遗传学专家，帮助他们做进一步的变异解析、家族共分离研究或对变异影响的研究。遗传咨询师在对患者进行基因检测的解释和建议方面发挥着重要作用。 参考文献： Tischler J, et al. Cases in Precision Medicine: The Role of Tumor and Germline Genetic Testing in Breast Cancer Management. Ann Intern Med. 2019.
